Amparo de salud por medicación biológica de alto costo
¿Tu obra social o prepaga rechazó, demora o limita la cobertura de un medicamento biológico?
Los medicamentos biológicos de alto costo se utilizan actualmente para tratar enfermedades autoinmunes, inflamatorias, neurológicas y otras patologías crónicas que requieren tratamientos específicos y sostenidos.
Cuando existe una indicación médica fundada y la obra social, prepaga, PAMI u otro agente de cobertura rechaza el medicamento, demora su autorización, interrumpe el tratamiento o pretende sustituirlo, puede evaluarse la presentación de un amparo de salud con medida cautelar urgente.
¿Para qué enfermedades se utilizan medicamentos biológicos?
Entre las patologías que habitualmente requieren este tipo de tratamientos se encuentran:
- Artritis reumatoidea.
- Enfermedad de Crohn.
- Colitis ulcerosa.
- Psoriasis.
- Artritis psoriásica.
- Espondilitis anquilosante.
- Esclerosis múltiple.
- Enfermedades inflamatorias intestinales.
- Enfermedades reumatológicas.
- Enfermedades autoinmunes.
- Determinadas enfermedades dermatológicas crónicas.
- Otras patologías que requieren anticuerpos monoclonales o terapias biológicas específicas.
También existen otros medicamentos de alto costo, como determinados tratamientos para hepatitis C, que pueden generar conflictos de cobertura aunque técnicamente no sean medicamentos biológicos.
Medicamentos biológicos que pueden generar reclamos de cobertura
Artritis reumatoidea y enfermedades reumatológicas
- Humira® (adalimumab).
- Enbrel® (etanercept).
- Remicade® (infliximab).
- Actemra® (tocilizumab).
- Orencia® (abatacept).
- Rituxan® / MabThera® (rituximab).
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- Humira® (adalimumab).
- Remicade® (infliximab).
- Stelara® (ustekinumab).
- Entyvio® (vedolizumab).
- Skyrizi® (risankizumab).
Psoriasis y artritis psoriásica
- Humira® (adalimumab).
- Stelara® (ustekinumab).
- Cosentyx® (secukinumab).
- Taltz® (ixekizumab).
- Skyrizi® (risankizumab).
Esclerosis múltiple
- Ocrevus® (ocrelizumab).
- Tysabri® (natalizumab).
- Otros tratamientos modificadores de la enfermedad indicados por el neurólogo tratante.
La droga adecuada depende del diagnóstico, gravedad, antecedentes, respuesta a tratamientos anteriores y criterio del especialista.
Cuando la medicación queda “en auditoría”
Uno de los problemas más frecuentes es que la obra social o prepaga informe que la medicación:
“está en auditoría”,
“requiere autorización especial”,
“está siendo evaluada por alto costo”,
o “debe ser analizada por auditoría médica”.
La auditoría puede constituir una instancia legítima de control, pero no debería transformarse en una demora indefinida.
Esto resulta especialmente importante cuando el paciente ya está en tratamiento y necesita una nueva dosis, o cuando el especialista ha indicado comenzar el medicamento en una fecha determinada.
Una demora prolongada puede provocar la interrupción del tratamiento, reactivación de la enfermedad, pérdida de respuesta terapéutica o agravamiento del cuadro, según la patología.
Casos frecuentes de amparo por medicamentos biológicos
Puede evaluarse un amparo cuando:
- la obra social o prepaga rechaza la medicación por su alto costo;
- el tratamiento queda indefinidamente en auditoría;
- no se autoriza la siguiente dosis;
- se interrumpe un tratamiento que ya estaba funcionando;
- se exige utilizar previamente otros medicamentos;
- la cobertura sostiene que la droga no está incluida en su vademécum;
- se pretende limitar la cantidad de dosis;
- se autoriza solamente una parte del tratamiento;
- se demora la entrega entre aplicaciones;
- se rechaza la indicación del especialista tratante;
- se pretende sustituir la droga por otra diferente;
- se propone un cambio de marca o biosimilar y el médico tratante considera que no corresponde en ese paciente;
- se solicitan reiteradamente nuevos formularios sin resolver el pedido.
Ejemplo de un caso
Un paciente con enfermedad de Crohn se encuentra en seguimiento con su gastroenterólogo y, luego de tratamientos anteriores que no lograron controlar adecuadamente la enfermedad, recibe indicación de Stelara® (ustekinumab).
La documentación es presentada ante la prepaga, pero la medicación permanece varias semanas “en auditoría” y se aproxima la fecha indicada para comenzar el tratamiento.
En ese escenario puede evaluarse un amparo de salud con medida cautelar, acompañando la historia clínica, los tratamientos previos, estudios realizados y el informe del especialista explicando por qué resulta necesario el medicamento indicado.
Cambios de medicamento y biosimilares
Otro conflicto frecuente aparece cuando la cobertura pretende entregar una droga diferente, otra presentación o un medicamento biosimilar al prescripto.
La existencia de un biosimilar no determina por sí sola que el cambio sea procedente o improcedente en todos los pacientes.
Debe analizarse cada situación, especialmente cuando el médico tratante fundamenta expresamente por qué recomienda mantener una determinada terapia o considera que un cambio puede afectar el tratamiento.
En estos casos resulta especialmente importante contar con un informe médico que explique concretamente las razones clínicas de la prescripción.
¿Qué documentación se necesita?
Habitualmente resulta conveniente reunir:
- Orden médica actualizada.
- Receta con principio activo, dosis y frecuencia.
- Historia clínica.
- Epicrisis, cuando corresponda.
- Informe del médico especialista tratante.
- Diagnóstico y evolución de la enfermedad.
- Estudios que acrediten la actividad o gravedad de la patología.
- Antecedentes de tratamientos anteriores.
- Medicamentos previamente utilizados.
- Falta de respuesta, intolerancia o efectos adversos de tratamientos anteriores.
- Fundamento médico de la terapia biológica indicada.
- Constancia de que el paciente ya utilizaba el medicamento, si corresponde.
- Estudios de laboratorio.
- Estudios por imágenes.
- Endoscopías y biopsias, en enfermedades inflamatorias intestinales.
- Resonancias u otros estudios neurológicos, en esclerosis múltiple.
- Estudios reumatológicos o dermatológicos pertinentes.
- Certificado de discapacidad, si existe.
- Formularios de medicación de alto costo.
- Pedido presentado ante la obra social o prepaga.
- Número de trámite o autorización.
- Constancias de auditoría.
- Mails, mensajes y capturas de pantalla.
- Negativa expresa, si existe.
- Intimación o carta documento, cuando corresponda.
Cuando la cobertura propone otro medicamento, marca o biosimilar, también es recomendable acompañar un informe del especialista explicando por qué mantiene la indicación original.
¿Cómo es el procedimiento del amparo?
Primero se analiza la historia clínica, la prescripción, los antecedentes terapéuticos y las constancias del rechazo o demora.
Según la urgencia puede efectuarse una intimación previa o avanzar judicialmente cuando la espera compromete la continuidad del tratamiento.
Luego se presenta el amparo de salud ante el tribunal competente y, habitualmente, se solicita una medida cautelar urgente.
La cautelar busca que el juez ordene la autorización y cobertura de la medicación sin tener que esperar hasta la sentencia definitiva.
Si la medida es concedida, se notifica a la obra social, prepaga o entidad demandada y se exige su cumplimiento.
¿Cuánto demora un amparo por medicación biológica?
No existe un plazo único y ningún abogado puede garantizar el tiempo que demorará un tribunal.
Cuando existe una urgencia médica debidamente acreditada, la medida cautelar puede ser analizada durante los primeros días del expediente.
En situaciones especialmente urgentes puede existir una decisión en 24, 48 o 72 horas. En otros casos puede requerir varios días hábiles o más.
La sentencia definitiva suele demorar más tiempo. Por eso, cuando existe riesgo de interrupción del tratamiento, el objetivo inmediato suele ser obtener una medida cautelar.
Preguntas frecuentes
¿Tengo que esperar a que termine la auditoría?
No necesariamente. Si la auditoría se prolonga y el tratamiento debe comenzar o continuar, puede evaluarse judicialmente la demora.
¿Puedo reclamar si ya estaba recibiendo la medicación y dejaron de cubrirla?
Sí. La interrupción de un tratamiento en curso es una circunstancia especialmente relevante y debe analizarse junto con la indicación del médico tratante.
¿La obra social puede obligarme a utilizar otro medicamento?
Debe analizarse cada caso. Si el especialista explica por qué el medicamento indicado resulta necesario y por qué otra alternativa no resulta adecuada, esa documentación puede ser central en un reclamo.
¿Pueden cambiarme la marca por un biosimilar?
La utilización de biosimilares requiere analizar la droga, la indicación y la situación particular del paciente. Si existe una contraindicación o fundamento médico para mantener determinada terapia, conviene que el especialista lo deje expresamente documentado.
¿Qué pasa si todavía no tengo una negativa escrita?
La falta de respuesta o una demora prolongada también pueden ser relevantes. Es importante conservar números de trámite, mails, mensajes y constancias del pedido.
¿Qué pasa si me exigen probar primero otros medicamentos?
Algunas coberturas exigen tratamientos previos o determinados criterios de autorización. Si esos requisitos contradicen la situación clínica concreta o existen antecedentes de fracaso terapéutico, debe documentarse especialmente mediante el informe del especialista.
¿El amparo puede hacerse contra una obra social o prepaga?
Sí. También puede corresponder contra PAMI u otro agente obligado a brindar la cobertura, según cada caso.
¿Cuánto cuesta iniciar un amparo?
Entendemos que un problema de cobertura suele coincidir con gastos médicos y una situación económica compleja. Por eso ofrecemos planes de pago y alternativas flexibles de honorarios. En la primera consulta informamos claramente el costo y las opciones disponibles.
¿Tu obra social o prepaga rechaza o demora una medicación biológica?
Si tu tratamiento fue rechazado, interrumpido, permanece en auditoría o la cobertura pretende sustituir la medicación indicada, podemos analizar la documentación y evaluar un amparo de salud con medida cautelar urgente.