Lo más importante en pocas líneas:
- La justicia determinó que la prepaga negó injustificadamente una cirugía ocular urgente a un afiliado considerado consumidor hipervulnerable, quien debió costearla de su bolsillo.
- Aunque la cirugía indicada no estaba explícitamente incluida en el plan médico obligatorio, estaba claramente justificada por su condición clínica.
- La empresa fue condenada a reintegrar los gastos médicos por casi un millón de pesos, más indemnización por daño físico y moral.
- Se declaró la inconstitucionalidad de ciertos artículos de la ley de servicios de salud que impedían la actualización de montos, por lo que se autoriza su actualización mediante IPC.
- También fueron incluidos intereses moratorios, capitalización, y costas procesales al haber actuado la prepaga con demoras injustificadas.
La Cámara Comercial concluyó que la prepaga incurró en una conducta arbitraria al rechazar o demorar la cobertura de una cirugía vital para preservar la visión del afiliado, a pesar de la urgencia médica justificada por los facultativos.
El paciente, al notar molestias visuales, siguió los pasos establecidos: solicitó estudios y atención médica. Sin embargo, la cobertura fue rechazada inicialmente bajo criterios administrativos rígidos, lo que generó una demora crítica.
Durante ese lapso, su situación clínica empeoró, incrementando los riesgos y reduciendo las posibilidades de una recuperación satisfactoria. Por ello, se vio obligado a costear personalmente la intervención quirúrgica recomendada.
El tribunal sostuvo que, si bien la intervención no estaba nominada dentro del Programa Médico Obligatorio, su prescripción se alinea con criterios de actualidad médica y con el mejor estándar clínico disponible, por lo que debía ser cubierta.
Asimismo, se valoró el estado de vulnerabilidad del usuario como consumista, lo que impone una interpretación favorable en su beneficio frente a cláusulas o limitaciones contractuales ambiguas.
La sentencia impuso el reintegro de casi un millón de pesos, así como una indemnización adicional por daño físico y daño moral, reconociendo el impacto real, tanto físico como emocional, sufrido por el paciente.
También se declaró la inconstitucionalidad de artículos que impedían la actualización monetaria, permitiendo que los montos indemnizatorios se mantengan acordes con la inflación mediante el índice de precios al consumidor.
Se incluyeron intereses moratorios desde el momento en que la prepaga debió actuar, además de autorizar la capitalización de dichos intereses y cargar las costas del proceso a la empresa demandada.
Este fallo refuerza la protección judicial del derecho a la salud, especialmente en situaciones donde factores económicos no deben obstaculizar el acceso efectivo a tratamientos urgentes y necesarios.
La sentencia marca un precedente sólido en materia de cobertura prepaga, reiterando la prioridad del bienestar del usuario sobre normativas restrictivas o formalismos abusivos.
Partes: Mechetner Rubén Alberto c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ sumarísimo
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: C
Fecha: 5 de junio de 2025