La Cámara Federal de Paraná confirmó un fallo que ordena a la obra social OSDE cubrir al 100% el costo de un medicamento prescripto para tratar una enfermedad poco frecuente de una afiliada. La decisión sienta un importante precedente en materia de protección del derecho a la salud y acceso a tratamientos para patologías incluidas en el listado oficial de enfermedades poco frecuentes.
El caso. La actora, identificada como P.D.V., padece afasia progresiva primaria agramatical, una enfermedad incluida en el listado de enfermedades poco frecuentes (EPF) del Ministerio de Salud. Su médico tratante prescribió el medicamento RENACENZ (cerebrolisina), pero OSDE rechazó cubrirlo al 100%.
Reclamo inicial. P.D.V. inició una acción de amparo solicitando la cobertura integral del medicamento, argumentando que es indispensable para tratar su patología y mejorar su calidad de vida. Acompañó informes médicos y estudios que avalan el diagnóstico y tratamiento.
Postura de OSDE. La obra social negó la cobertura alegando que el medicamento no está incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en sus planes complementarios. También sostuvo que los beneficios del medicamento para su patología son discutidos.
Primera instancia. El juez de grado falló a favor de la amparista, señalando que el PMO establece un piso básico de prestaciones, pero no limita las obligaciones de las obras sociales. Ordenó a OSDE cubrir el medicamento al 100%, imponiendo costas a la demandada.
Apelación de OSDE. La obra social argumentó que la afiliada no posee un Certificado Único de Discapacidad (CUD) y que el medicamento no está incluido en la normativa vigente. También cuestionó que el fallo ignorara el criterio de su auditoría médica.
Derecho a la salud. La Cámara recordó que el derecho a la salud es un derecho humano fundamental garantizado por la Constitución Nacional y tratados internacionales. Subrayó que las obras sociales no pueden excusarse en las limitaciones del PMO para negar prestaciones esenciales.
El PMO como piso básico. El tribunal reafirmó que las prestaciones incluidas en el PMO son un mínimo obligatorio y están sujetas a actualización periódica debido a los avances de la ciencia médica. La exclusión de un tratamiento no puede justificar la denegación del mismo.
Enfermedades poco frecuentes. La Cámara destacó que la ley 26.689 protege a las personas con EPF, garantizando su acceso a diagnósticos y tratamientos adecuados. El diagnóstico de la amparista y su inclusión en el listado oficial respaldaron su reclamo.
Prescripción médica. El fallo subrayó que las obras sociales no pueden cuestionar las indicaciones de los médicos tratantes, quienes son responsables de las prescripciones basadas en criterios científicos y en las necesidades de los pacientes.
Actitud arbitraria. La negativa de OSDE a evaluar las circunstancias particulares del caso fue considerada arbitraria por el tribunal, ya que no ofreció alternativas ni justificó adecuadamente su rechazo al tratamiento prescripto.
Impacto del fallo. La sentencia refuerza la obligación de las obras sociales de garantizar la cobertura integral en casos de enfermedades graves, independientemente de las limitaciones del PMO, priorizando el bienestar de los afiliados.
Costas a la demandada. El tribunal impuso las costas del proceso a OSDE por su resistencia injustificada a brindar la cobertura solicitada, confirmando la regulación de honorarios de primera instancia.
Criterio judicial consolidado. El fallo citó precedentes de la Corte Suprema que respaldan la actualización del PMO y la obligatoriedad de las obras sociales de cubrir tratamientos no contemplados, cuando son necesarios para proteger la salud de los afiliados.
Fallo unánime. La resolución contó con el voto unánime de los jueces de la Cámara, quienes destacaron la importancia de proteger los derechos de las personas con enfermedades poco frecuentes.
Un precedente significativo. Este fallo marca un avance en la tutela judicial efectiva del derecho a la salud y reitera que las obras sociales deben priorizar el interés de sus afiliados, especialmente en casos de patologías graves y tratamientos innovadores.
Partes: V. P. D. c/ Organización de Servicios Directos Empresariales – OSDE s/ Amparo ley 16.986